الرئيسية
من طرف كل شئ عن آلام كعب القدم
إن كل ميل يمشيه الإنسان يضع 60 طناً من الضغط على كل قدم، فعندما تمشي قدميك على الأسطح الصلبة لممارسة الرياضة أو إرتداء الأحذية الصلبة من الداخل فهذا يسبب ألم في الكعب لديك وهي المشكلة الأكثر شيوعاً التي تؤثر على القدم والكاحل.
كثير من الناس يتجاهلون العلامات المبكرة لألم الكعب ويستمرون بالأنشطة التي تسببت في ذلك.
التشخيص:
تنقسم الحالات التي تسبب آلام الكعب الى ثلاث فئات رئيسية:
1- ألم أسفل الكعب:
إذا كان يؤلمك أسفل قدمك قد يكون لديك واحد أو أكثر من الحالات التي من شأنها أن تسبب تهيج الأنسجة في الجزء السفلي من القدم:
أ-إلتهاب اللفافة الأخمصية (ألم تحت العقبي):(أسفل الكعب)
ب- مسمار الكعب (بروز عظمي)
أ- إلتهاب اللفافة الأخمصية (ألم تحت العقبي): (أسفل الكعب) إن الركض كثيراً أو القفز كثيراً أو الوقوف كثيراً يمكنه أن يؤجج إلتهاب الأنسجة (اللفافة) التي تربط عظم الكعب بقاعدة عظم الأصابع، ويتركز الألم أسفل الكعب ويمكن أن يكون الألم خفيفاً في البداية ولكن قد يشتد عندما تمشي بعد إستراحة طويلة.
ب- مسمار الكعب (بروز عظمي): عندما يستمر إلتهاب اللفافة الأخمصية لفترة طويلة قد يتشكل أسفل الكعب المسمار حيث تلتقي الأنسجة اللفافة مع عظم الكعب. قد تحتاج الى صورة أشعة لرؤية النتوء العظمي والتي يمكن أن تختلف في حجمها من شخص الى آخر.
2- ألم خلف الكعب:
إذا كان لديك ألم خلف الكعب، فقد يكون لديك إلتهاب في المنطقة المتصلة مع وتر العرقوب في عظم الكعب (الجراب خلف العقبي) وغالباً ما يصاب به الناس نتيجة الركض كثيراً أو إرتداء أحذية التي غالباً ما تتقطع من ناحية الكعب، والألم خلف الكعب غالباً ما يتزايد ببطء مع الزمن مسبباً سماكة في الجلد وإحمرار وإنتفاخ، وقد يظهر نتوء على خلف الكعب، ويزداد الألم عندما تبدأ نشاطك بعد الراحة وغالباً ما يكون مؤلماً عندما تلبس حذاءً عادياً وقد تحتاج الى صورة أشعة للتأكد ما إذا كان لديك نتوء عظمي.
3- أسباب أخرى لألم الكعب
- الإفراط في المشي.
- الجراب الملتهبة وهو كيس صغير من السائل خلف الكعب.
- ورم في العصب.
- أورام الأنسجة الرخوة.
- نتوء عظمي في الجزء الخلفي من العظم.
- كدمة أو كسر إجهادي في عظم الكعب.
إلتهاب اللفافة الأخمصية:
إلتهاب اللفافة الأخمصي هو السبب الأكثر شيوعاً لآلام أسفل الكعب ويصيب ملايين الأشخاص سنوياً وهو يحدث عندما تتهيج الأنسجة التي تدعم قوس القدم.
ما هي اللفافة الأخمصية؟
إن اللفافة الأخمصي هو رابط طويل ورفيع يقع مباشرة تحت الجلد في أسفل قدميك لأنه يربط بين الكعب والجزء الأمامي من القدم ويدعم قوس القدم.
وظيفة اللفافة؟
إن اللفافة الأخمصي موجودة لإمتصاص الضغوط العالية والأثقال التي نضعها على أقدامنا ولكن الضغط الكثير يضر أو يمزق الأنسجة والإستجابة الطبيعية للإصابة هي الإلتهاب مما يؤدي الى آلام الكعب وتيبس في اللفافة الأخمصي.
العوامل المساعدة التي تسبب إلتهاب اللفافة الأخمصية:
معظم الحالات من دون سبب يمكن تحديده ومع ذلك هناك الكثير من العوامل التي تؤدي للإصابة بهذه الحالة :
- شد في عضلات الساق.
- السمنة.
- وجود قوس قدم عالي جداً.
- الركض، الرياضة.
- نشاط جديد لم تتعود عليه أو زيادة في النشاط.
مسمار الكعب
على الرغم من أن الكثير من الناس يعانون من التهاب اللفافة الأخمصي لديهم مسمار عظمي في الكعب، والمسمار العظمي ليس سبب في الألم الناتج عن التهاب اللفافة الأخمصي، إن 1 من بين كل 10 أشخاص لديهم مسمار عظمي في الكعب، ولكن 1 من أصل 20 شخص أي 5% ممن لديهم المسمار العظمي يعانون من ألم في القدم، لأن المسمار العظمي هو ليس السبب في التهاب اللفافة الأخمصي ويمكن معالجة الألم بدون الحاجة الى إزالة النتوء العظمي.
من ماذا يشكو المريض؟
الأعراض الأكثر شيوعاً لإلتهاب اللفافة الأخمصي هي ما يلي:
- ألم في أسفل القدم بالقرب من الكعب.
- ألم بعد الإستيقاظ من النوم أو بعد فترة طويلة من الراحة أو بعد رحلة طويلة في السيارة ويزول الألم بعد دقائق من المشي.
- زيادة الألم بعد ممارسة الرياضة.
ما هي نتائج الفحص السريري؟
- وجود قوس عالي في القدم.
- منطقة مؤلمة في أسفل قدمك أمام عظم الكعب.
- ألم يزداد سوءاُ عند ثني قدمك أو عند الضغط على لفافة الأخمصي والألم يتحسن عندما تضغط بأصابع قدميك الى الأسفل.
- محدودية في حركة الكاحل للأعلى.
ما هي طرق التشخيص؟
1- الأشعة السينية
الأشعة السينية العادية توفر صوراً واضحة للعظام وهي مفيدة في استبعاد أسباب أخرى لألم الكعب مثل الكسور والتهاب المفاصل ويمكن رؤية المسمار العظمي في الكعب بوضوح في الأشعة السينية.
2- اختبارات التصوير الأخرى
مثل التصوير بالرنين المغناطيسي والموجات الفوق صوتية لتشخيص التهاب اللفافة الأخمصي إذا لم يزول الألم في الكعب من العلاج الأولي.
العلاج:
1. العلاج الغير جراحي:
أكثر من 90% من المرضى الذين يعانون من التهاب اللفافة الأخمصي يتحسنون في غضون 10 أشهر من العلاج البسيط.
1) الراحة: تقليل أو وقف الأنشطة التي تزيد من الألم للحد من الألم فيجب عليك تقليل الأنشطة الرياضية مثل الركض أو ألعاب الإيروبيك الهوائية أو الوقوف لفترات طويلة.
2) الثلج: وضع قدمك فوق زجاجة ماء بارد أو ثلج لمدة 20 دقيقة يعتبر فعالاً وهذا يمكن فعله من 3 الى 4 مرات يومياً.
3) الأدوية المسكنة المضادة للإلتهابات: إن العقاقير مثل الإيبوبروفين أو النابروكسين تحد من الألم ومن الإلتهابات، ولكن ينبغي أن لا يتم استخدام الدواء لأكثر من شهر.
4) التمارين الخاصة: مط عضلات الساق واللفافة الأخمصي هي أنجح وسيلة لتخفيف الألم في هذه المنطقة.
• مط عضلات الساق:
احني جسمك نحو الجدار بركبة واحدة مستقيمة والكعب على الأرض وثني الركبة الأخرى لمط عضلة الساق ووتر الكعب ثم إدفع بوركيك والحوض نحو الجدار، ثبت هذا الوضع لمدة 10 ثواني ثم إرخي وبعدها كرر هذا التمرين 20 مرة لكل قدم وينبغي أن تشعر بشد قوي في بطة الساق خلال المط.
• مط اللفافة الأخمصي:
إجلس ثم إجعل قدمك المصابة فوق ركبتك الأخرى ثم إمسك أصابع قدمك المصابة واسحبهم ببطء باتجاهك، إذا كان من الصعب أن تصل الى قدمك فقم بلف منشفة حول إصبع قدمك الكبير لمساعدتك على سحب أصابع قدميك نحوك، ثم ضع يدك الأخرى على اللفافة الأخمصي ثم مط اللفافة لتصبح مثل الحبل ثبت هذه الوضعية لمدة 10 ثواني ثم كرر 20 مرة لكل قدم، ومن الأفضل القيام بهذا التمرين في الصباح قبل المشي أو الوقوف.
5) حقن الكورتيزون
الكورتيزون هو من الأدوية القوية المضادة للإلتهابات ويمكن حقنه في اللفافة الأخمصي لتخفيف الإلتهاب والألم.
حقن الكورتيزون المتعددة يمكن أن تسبب تمزق اللفافة الأخمصي والتي يمكن أن تؤدي الى قدم مسطحة وألم مزمن.
6) أحذية داعمة ومقومة للعظام
إن الأحذية بنعل سميك ووسادة إضافية من السليكون يمكنها أن تقلل الألم عند الوقوف أو المشي، فكلما خطوت برجلك فإن هذا يضع كمية من الضغط على اللفافة الأخمصي والذي يسبب تمزق صغير في الأنسجة فيمكن للحذاء ذات الوسادة أن يقلل من هذا الضغط أو هذا التمزق والذي يحدث مع كل خطوة. إن وسائد الكعب المصنوعة من السيليكون هي غير مكلفة وتعمل على رفع الكعب عن الأرض والتخفيف من الضغط عليه.
7) العلاج الطبيعي
قد يكون من الأفضل أن تذهب الى العلاج الطبيعي لكي تتبع برنامج على مط عضلات الساق واللفافة الأخمصي وبالإضافة الى التمارين المذكورة سابقاً قد يشتمل برنامج العلاج الطبيعي كمادات الثلج والتدليك والعلاج الطبي للتقليل من إلتهاب اللفافة الأخمصي.
2- العلاج الجراحي
يتم أخذ بالإعتبار العملية الجراحية بعد 6 شهور من العلاج الغير جراحي أو إذا استمر الألم في الكعب وخلال الجراحة يتم قطع اللفافة الأخمصي بشكل جزئي للتخفيف من حدة التوتر في الأنسجة، على الرغم من أنه يمكن إجراء العملية بواسطة المنظار إلا أنه أكثر صعوبة من الشق بالإضافة أنه هناك خطر إصابة الأعصاب إذا تمت العملية بالمنظار.
المضاعفات من العملية الجراحية
إن من المضاعفات الأكثر شيوعاً هي عدم إختفاء الألم بشكل كامل وإصابة في الأعصاب المغذية للكعب.
3- العلاج بالخلايا المنشطة:
يمكن إستخدام الخلايا المنشطة وحقنها في منطقة الألم كل 3 أسابيع بعدد 3 حقن، حيث تقوم هذه الخلايا بإعادة بناء منطقة الإهتراء في اللفافة الأخمصية، وزيادة كمية الدم الواصلة لهذه المنطقة، مما يؤدي إلى الشفاء من هذه الحالة.
4- العلاج بواسطة توصيل الدم لمنطقة اللفافة الأخمصية في القدم
وهذه الطريقة قام بإبتكارها البروفيسور ومنشورة في المجلات الطبية العالمية بإسمه، وهي طريقة تستخدم للحالات الصعبة التي لا تستجيب للعلاجات السابقة، حيث يتم عمل عدة فتحات صغيرة عن طريق الجلد في العظم تحت جهاز الأشعة بإستخدام البنج الكامل، وبعدها يتم توصيل الدم بغزراة الى منطقة إهتراء الألياف الأخمصية وخروج الخلايا الجذعية من العظم ومنطقة الإهتراء، مما يؤدي إلى إعادة بنائها.
الوقاية من آلام الكعب
يمكن إتخاذ العديد من الخطوات لتجنب آلام الكعب والآلام المصاحبة لها :
1- إرتداء الأحذية التي تناسب حجم القدم من الأمام والخلف والجانبين وفيها وسادة ممتصة للصدمات وبها كعب داعم.
2- إرتداء الحذاء المناسب لكل نشاط.
3- إستعد بشكل صحيح قبل ممارسة الرياضة، الإحماء وقم بتمارين التمدد قبل الركض
4- لا تقلل من حاجة جسمك للراحة والتغذية.
5- إنقص الوزن إذا كنت بديناً.
إن كل ميل يمشيه الإنسان يضع 60 طناً من الضغط على كل قدم، فعندما تمشي قدميك على الأسطح الصلبة لممارسة الرياضة أو إرتداء الأحذية الصلبة من الداخل فهذا يسبب ألم في الكعب لديك وهي المشكلة الأكثر شيوعاً التي تؤثر على القدم والكاحل.
كثير من الناس يتجاهلون العلامات المبكرة لألم الكعب ويستمرون بالأنشطة التي تسببت في ذلك.
التشخيص:
تنقسم الحالات التي تسبب آلام الكعب الى ثلاث فئات رئيسية:
1- ألم أسفل الكعب:
إذا كان يؤلمك أسفل قدمك قد يكون لديك واحد أو أكثر من الحالات التي من شأنها أن تسبب تهيج الأنسجة في الجزء السفلي من القدم:
أ-إلتهاب اللفافة الأخمصية (ألم تحت العقبي):(أسفل الكعب)
ب- مسمار الكعب (بروز عظمي)
أ- إلتهاب اللفافة الأخمصية (ألم تحت العقبي): (أسفل الكعب) إن الركض كثيراً أو القفز كثيراً أو الوقوف كثيراً يمكنه أن يؤجج إلتهاب الأنسجة (اللفافة) التي تربط عظم الكعب بقاعدة عظم الأصابع، ويتركز الألم أسفل الكعب ويمكن أن يكون الألم خفيفاً في البداية ولكن قد يشتد عندما تمشي بعد إستراحة طويلة.
ب- مسمار الكعب (بروز عظمي): عندما يستمر إلتهاب اللفافة الأخمصية لفترة طويلة قد يتشكل أسفل الكعب المسمار حيث تلتقي الأنسجة اللفافة مع عظم الكعب. قد تحتاج الى صورة أشعة لرؤية النتوء العظمي والتي يمكن أن تختلف في حجمها من شخص الى آخر.
2- ألم خلف الكعب:
إذا كان لديك ألم خلف الكعب، فقد يكون لديك إلتهاب في المنطقة المتصلة مع وتر العرقوب في عظم الكعب (الجراب خلف العقبي) وغالباً ما يصاب به الناس نتيجة الركض كثيراً أو إرتداء أحذية التي غالباً ما تتقطع من ناحية الكعب، والألم خلف الكعب غالباً ما يتزايد ببطء مع الزمن مسبباً سماكة في الجلد وإحمرار وإنتفاخ، وقد يظهر نتوء على خلف الكعب، ويزداد الألم عندما تبدأ نشاطك بعد الراحة وغالباً ما يكون مؤلماً عندما تلبس حذاءً عادياً وقد تحتاج الى صورة أشعة للتأكد ما إذا كان لديك نتوء عظمي.
3- أسباب أخرى لألم الكعب
- الإفراط في المشي.
- الجراب الملتهبة وهو كيس صغير من السائل خلف الكعب.
- ورم في العصب.
- أورام الأنسجة الرخوة.
- نتوء عظمي في الجزء الخلفي من العظم.
- كدمة أو كسر إجهادي في عظم الكعب.
إلتهاب اللفافة الأخمصية:
إلتهاب اللفافة الأخمصي هو السبب الأكثر شيوعاً لآلام أسفل الكعب ويصيب ملايين الأشخاص سنوياً وهو يحدث عندما تتهيج الأنسجة التي تدعم قوس القدم.
ما هي اللفافة الأخمصية؟
إن اللفافة الأخمصي هو رابط طويل ورفيع يقع مباشرة تحت الجلد في أسفل قدميك لأنه يربط بين الكعب والجزء الأمامي من القدم ويدعم قوس القدم.
وظيفة اللفافة؟
إن اللفافة الأخمصي موجودة لإمتصاص الضغوط العالية والأثقال التي نضعها على أقدامنا ولكن الضغط الكثير يضر أو يمزق الأنسجة والإستجابة الطبيعية للإصابة هي الإلتهاب مما يؤدي الى آلام الكعب وتيبس في اللفافة الأخمصي.
العوامل المساعدة التي تسبب إلتهاب اللفافة الأخمصية:
معظم الحالات من دون سبب يمكن تحديده ومع ذلك هناك الكثير من العوامل التي تؤدي للإصابة بهذه الحالة :
- شد في عضلات الساق.
- السمنة.
- وجود قوس قدم عالي جداً.
- الركض، الرياضة.
- نشاط جديد لم تتعود عليه أو زيادة في النشاط.
مسمار الكعب
على الرغم من أن الكثير من الناس يعانون من التهاب اللفافة الأخمصي لديهم مسمار عظمي في الكعب، والمسمار العظمي ليس سبب في الألم الناتج عن التهاب اللفافة الأخمصي، إن 1 من بين كل 10 أشخاص لديهم مسمار عظمي في الكعب، ولكن 1 من أصل 20 شخص أي 5% ممن لديهم المسمار العظمي يعانون من ألم في القدم، لأن المسمار العظمي هو ليس السبب في التهاب اللفافة الأخمصي ويمكن معالجة الألم بدون الحاجة الى إزالة النتوء العظمي.
من ماذا يشكو المريض؟
الأعراض الأكثر شيوعاً لإلتهاب اللفافة الأخمصي هي ما يلي:
- ألم في أسفل القدم بالقرب من الكعب.
- ألم بعد الإستيقاظ من النوم أو بعد فترة طويلة من الراحة أو بعد رحلة طويلة في السيارة ويزول الألم بعد دقائق من المشي.
- زيادة الألم بعد ممارسة الرياضة.
ما هي نتائج الفحص السريري؟
- وجود قوس عالي في القدم.
- منطقة مؤلمة في أسفل قدمك أمام عظم الكعب.
- ألم يزداد سوءاُ عند ثني قدمك أو عند الضغط على لفافة الأخمصي والألم يتحسن عندما تضغط بأصابع قدميك الى الأسفل.
- محدودية في حركة الكاحل للأعلى.
ما هي طرق التشخيص؟
1- الأشعة السينية
الأشعة السينية العادية توفر صوراً واضحة للعظام وهي مفيدة في استبعاد أسباب أخرى لألم الكعب مثل الكسور والتهاب المفاصل ويمكن رؤية المسمار العظمي في الكعب بوضوح في الأشعة السينية.
2- اختبارات التصوير الأخرى
مثل التصوير بالرنين المغناطيسي والموجات الفوق صوتية لتشخيص التهاب اللفافة الأخمصي إذا لم يزول الألم في الكعب من العلاج الأولي.
العلاج:
1. العلاج الغير جراحي:
أكثر من 90% من المرضى الذين يعانون من التهاب اللفافة الأخمصي يتحسنون في غضون 10 أشهر من العلاج البسيط.
1) الراحة: تقليل أو وقف الأنشطة التي تزيد من الألم للحد من الألم فيجب عليك تقليل الأنشطة الرياضية مثل الركض أو ألعاب الإيروبيك الهوائية أو الوقوف لفترات طويلة.
2) الثلج: وضع قدمك فوق زجاجة ماء بارد أو ثلج لمدة 20 دقيقة يعتبر فعالاً وهذا يمكن فعله من 3 الى 4 مرات يومياً.
3) الأدوية المسكنة المضادة للإلتهابات: إن العقاقير مثل الإيبوبروفين أو النابروكسين تحد من الألم ومن الإلتهابات، ولكن ينبغي أن لا يتم استخدام الدواء لأكثر من شهر.
4) التمارين الخاصة: مط عضلات الساق واللفافة الأخمصي هي أنجح وسيلة لتخفيف الألم في هذه المنطقة.
• مط عضلات الساق:
احني جسمك نحو الجدار بركبة واحدة مستقيمة والكعب على الأرض وثني الركبة الأخرى لمط عضلة الساق ووتر الكعب ثم إدفع بوركيك والحوض نحو الجدار، ثبت هذا الوضع لمدة 10 ثواني ثم إرخي وبعدها كرر هذا التمرين 20 مرة لكل قدم وينبغي أن تشعر بشد قوي في بطة الساق خلال المط.
• مط اللفافة الأخمصي:
إجلس ثم إجعل قدمك المصابة فوق ركبتك الأخرى ثم إمسك أصابع قدمك المصابة واسحبهم ببطء باتجاهك، إذا كان من الصعب أن تصل الى قدمك فقم بلف منشفة حول إصبع قدمك الكبير لمساعدتك على سحب أصابع قدميك نحوك، ثم ضع يدك الأخرى على اللفافة الأخمصي ثم مط اللفافة لتصبح مثل الحبل ثبت هذه الوضعية لمدة 10 ثواني ثم كرر 20 مرة لكل قدم، ومن الأفضل القيام بهذا التمرين في الصباح قبل المشي أو الوقوف.
5) حقن الكورتيزون
الكورتيزون هو من الأدوية القوية المضادة للإلتهابات ويمكن حقنه في اللفافة الأخمصي لتخفيف الإلتهاب والألم.
حقن الكورتيزون المتعددة يمكن أن تسبب تمزق اللفافة الأخمصي والتي يمكن أن تؤدي الى قدم مسطحة وألم مزمن.
6) أحذية داعمة ومقومة للعظام
إن الأحذية بنعل سميك ووسادة إضافية من السليكون يمكنها أن تقلل الألم عند الوقوف أو المشي، فكلما خطوت برجلك فإن هذا يضع كمية من الضغط على اللفافة الأخمصي والذي يسبب تمزق صغير في الأنسجة فيمكن للحذاء ذات الوسادة أن يقلل من هذا الضغط أو هذا التمزق والذي يحدث مع كل خطوة. إن وسائد الكعب المصنوعة من السيليكون هي غير مكلفة وتعمل على رفع الكعب عن الأرض والتخفيف من الضغط عليه.
7) العلاج الطبيعي
قد يكون من الأفضل أن تذهب الى العلاج الطبيعي لكي تتبع برنامج على مط عضلات الساق واللفافة الأخمصي وبالإضافة الى التمارين المذكورة سابقاً قد يشتمل برنامج العلاج الطبيعي كمادات الثلج والتدليك والعلاج الطبي للتقليل من إلتهاب اللفافة الأخمصي.
2- العلاج الجراحي
يتم أخذ بالإعتبار العملية الجراحية بعد 6 شهور من العلاج الغير جراحي أو إذا استمر الألم في الكعب وخلال الجراحة يتم قطع اللفافة الأخمصي بشكل جزئي للتخفيف من حدة التوتر في الأنسجة، على الرغم من أنه يمكن إجراء العملية بواسطة المنظار إلا أنه أكثر صعوبة من الشق بالإضافة أنه هناك خطر إصابة الأعصاب إذا تمت العملية بالمنظار.
المضاعفات من العملية الجراحية
إن من المضاعفات الأكثر شيوعاً هي عدم إختفاء الألم بشكل كامل وإصابة في الأعصاب المغذية للكعب.
3- العلاج بالخلايا المنشطة:
يمكن إستخدام الخلايا المنشطة وحقنها في منطقة الألم كل 3 أسابيع بعدد 3 حقن، حيث تقوم هذه الخلايا بإعادة بناء منطقة الإهتراء في اللفافة الأخمصية، وزيادة كمية الدم الواصلة لهذه المنطقة، مما يؤدي إلى الشفاء من هذه الحالة.
4- العلاج بواسطة توصيل الدم لمنطقة اللفافة الأخمصية في القدم
وهذه الطريقة قام بإبتكارها البروفيسور ومنشورة في المجلات الطبية العالمية بإسمه، وهي طريقة تستخدم للحالات الصعبة التي لا تستجيب للعلاجات السابقة، حيث يتم عمل عدة فتحات صغيرة عن طريق الجلد في العظم تحت جهاز الأشعة بإستخدام البنج الكامل، وبعدها يتم توصيل الدم بغزراة الى منطقة إهتراء الألياف الأخمصية وخروج الخلايا الجذعية من العظم ومنطقة الإهتراء، مما يؤدي إلى إعادة بنائها.
الوقاية من آلام الكعب
يمكن إتخاذ العديد من الخطوات لتجنب آلام الكعب والآلام المصاحبة لها :
1- إرتداء الأحذية التي تناسب حجم القدم من الأمام والخلف والجانبين وفيها وسادة ممتصة للصدمات وبها كعب داعم.
2- إرتداء الحذاء المناسب لكل نشاط.
3- إستعد بشكل صحيح قبل ممارسة الرياضة، الإحماء وقم بتمارين التمدد قبل الركض
4- لا تقلل من حاجة جسمك للراحة والتغذية.
5- إنقص الوزن إذا كنت بديناً.
